患者知情同意書
患者知情同意書（一）
患者姓名： 性別： 年齡： 病房： 床號： 住院號：
疾病診斷： 穿刺部位：
穿刺置管原因及目的：
患者因病情治療的需要，擬行經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（ PICC ），置管前需病人及家屬了解行置入導管的適應癥、優點及穿刺中、穿刺后可能出現的并發癥等情況。
一、優點：
1、病人活動方便，可保證其基本正常的日常生活，活動自如，利于提高病人的生活質量。
2、保護病人外周靜脈，可減少因反復靜脈穿刺輸液帶來的痛苦。
3、創傷小、感染機會少，可長期保留在血管內。
4、可避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷；減少靜脈炎和滲漏性組織損傷的發生。
5、是重要輸液途徑之一。
二、并發癥：
1、少數病人因個體差異，血管變異，可能出現穿刺失�。ㄈ绱┐淌�，將收取導管材料費，免一切操作費）。
2、少數病人可發生導管易位、脫落、斷裂、堵塞、血栓栓塞。
3、少數病人可發生局部不適、皮疹、出血、血腫。
4、誤傷動脈、神經。
5、機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、血栓性靜脈炎、穿刺點感染。
6、其他難以預料的意外情況。
患者知情選擇：
我的醫生、護士已經告知我“ PICC ”穿刺可能造成的風險及并發癥，可選擇的靜脈穿刺種類及可能發生的并發癥和風險并且解答了我關于此次穿刺的相關問題，經慎重考慮，自愿選擇行 PICC 穿刺。
我同意在治療期間醫生或護士可以根據我血管條件對預定方案做出調整。
我并未得到穿刺百分之百成功的許諾。
負責醫師（簽名）： 年 月 日
患者或家屬（受托人）簽字： 年 月 日
與患者關系：
家屬通訊地址： 聯系電話：
患者知情同意書（二）
患者 性別 年齡 身份證號碼 科室 床號
住院日期 病案號 臨床診斷：
擬行介入檢查（手術）術名稱 本病例嚴重情況或特殊問題
麻醉方式 檢查（手術）醫師
根據您的病情，您需要進行上述介入檢查（手術）治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的檢查或治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于此項操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證該操作效果。
因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥�，F告知如下，包括但不限于：
1、出血：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及腦出血等。
2、過敏性反應：術中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各臟器（心、腦、肺、腎及四肢）血管的栓塞、再栓塞及導管斷入體內等并發癥。
5、相關臟器介入治療引起的并發癥：如肝臟介入治療引起消化道出血、黃疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝腎功能衰竭；肺部疾病介入治療引起脊髓損害、咯血、氣胸、胸水等。
6、化療藥物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃腸道反應、過敏反應、臟器功能損害等。
7、以上原因引起操作不能進行，甚至導致死亡。
8、其他：
我已詳細閱讀以上內容，對醫師護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定接受此介入檢查（手術）。
我明白在術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。
我明白在檢查（手術）開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本手術同意書的決定。
患者/法定監護人/委托代理人/簽名 日期：年月日時分
�。ㄐ韪接行ёC件復印件、授權文件）
主治醫師或獲得授權的醫務人員簽名 日期：年月日時分
科主任（上級醫師）簽名 日期：年月日時分
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