小工傷認定申請書

小工傷認定申請書模板

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，我們每個人都可能要用到申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編收集整理的小工傷認定申請書模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　申請人：_________________李__________男漢族生于19__________年_____月__________日系_________________有限公司職工現住_________________125號身份證號：_____________電話：________________

　　被申請人：__________________有限公司住所地：__________________工業集中區。

　　法定代表人：______________系該公司總經理聯系電話：______________

　　請求事項： _

　　請求依法認定申請人在20__________年_____月__________日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　20__________年__________月__________日，申請人到被申請人處上班。20__________年__________月__________日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往_____________醫院住院治療，期間住院__________天，花去醫療費用_______________元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　申請人：_________________

　　_______________年__________月__________日

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