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工傷死亡賠償申請書
在當今不斷發展的世界，申請書使用的次數愈發增長，我們在寫申請書的時候需要注意問題。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編為大家收集的工傷死亡賠償申請書，希望對大家有所幫助。
工傷死亡賠償申請書1
一、工傷死亡賠償申請書是怎樣的
甲方：××xxx公司
法定代表人：××，職務：××
乙方：
1、××，××之妻。身份證號碼：………。
2、××，××之子，身份證號碼：………。
3、××，××之父。身份證號碼：………。
4、××，××之母。身份證號碼：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年xx月xx日發生工傷事故，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（簽章）：乙方簽字：
年月日年月日
附件：1、戶口簿復印件；2、父母配偶身份證復印件。
二、工傷死亡賠償金獲得途徑
農民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權損害賠償的一種，因用工主體的不同，造成賠償的.項目和標準不一，具體有以下三種情況：
1、合法用工單位發生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償的項目和標準按《工傷保險條例》的規定進行處理，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的，由社會保險統籌機構向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付。
2、非法用工單位造成勞動者工傷死亡，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條、第七條之規定，由非法用工單位按工傷保險統籌地區上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目，該辦法是依據《工傷保險條例》第六十三條的規定制定的，該賠償應屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北�。┲贫ǖ囊幏缎晕募幎旱V發生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金，由用人單位支付。
3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發生的礦難，由于個人非法私挖亂采，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關系，而屬于雇傭法律關系，此時的賠償金應屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦、私營煤礦、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現象很少存在。
工傷死亡賠償金分割糾紛案件中，原告是自認為有權分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協議，多數未明確某一親屬獲得賠償的具體數額。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有，該款項都屬于有權獲得賠償的親屬共有，該共有實質是未明確份額的按份共有，當事人要求人民法院對其應有的份額予以分割明確。
案件性質決定案由名稱，司法實踐中，在確定案由時多數以“撫恤金分割糾紛”立案，該案由過于籠統模糊，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質上的資助，具有道義性質。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的，在確定案由時，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。
三、工傷死亡賠償金的分配原則
1、分配主體為死亡賠償金的賠償權利人。由于死亡賠償金的性質是財產損害賠償，其內容是對死者家庭整體預期收入的賠償。根據《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養關系的親屬有權要求賠償�！钡牧⒎ū疽饪矗嘿r償權利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內的近親屬即第一順序繼承人，即配偶、父母、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
2、死亡賠償金的分割不同于遺產分配。死亡賠償金原則上應由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的，人民法院不主動予以分割，當事人請求分割且賠償協議未明確賠償項目，應視為是對權利人物質損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前，應扣除已實際支付的喪葬費用，并優先照顧被撫養人的利益，剩余部分的分配應根據與死者關系的親疏遠近、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配。當然，如果繼承人明確表示放棄或轉讓的，應尊重其意思表示。
3、由于死亡賠償金不同于遺產，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬，死者生前的債權人沒有請求權，不能要求分割死亡賠償金抵債。同理，賠償義務人也不能以死者生前欠其債務為由扣除部分或全部賠償金。
4、遺囑是自然人按照法律的規定處分自己的財產，安排與此有關的事務，并于死亡后產生法律后果的單方民事法律行為，因而遺囑事實上也就是對遺產的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產，不能通過遺囑的形式對其進行處分，只能按補償原則在繼承人之間適當分割。
工傷死亡賠償申請書2
甲方：××xxx公司
法定代表人：××
職務：××
乙方：
1、××，××之妻。
身份證號碼：
2、××，××之子，
身份證號碼：
3、××，××之父。
身份證號碼：
4、××，××之母。
身份證號碼：
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年xx月xx日發生工傷事故，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別 ， 歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；
為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的'權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)：
乙方簽字：
年 月 日
年 月 日
附件：
1.戶口簿復印件；
2.父母配偶身份證復印件。
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