賠償申請書精選15篇
在如今這個年代，很多事項都需要使用申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家整理的賠償申請書，希望對大家有所幫助。
賠償申請書1
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
復議機關：_________________
法定代表人：_________________
_______________因_________________申請_______________。
事實與理由：
________________________________________________
此致
_______________人民法院賠償委員會
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
賠償申請書2
xx瑤族鄉人民政府：
我是x鄉xx村x屯村民x，我有一塊杉木地在x新村對面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護理4年，大的已長有一層樓高。xx年2月5日有x新村一群兒童在河邊放炮（注：街邊賣的震天雷炮），飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的.杉木燒掉1000珠左右，還有xx家和x家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種20年為例每珠純收入100元計算，造成經濟損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。
事后經過調查得知是x新村x和他父親x當天從x街買得炮到家后，x的大兒子x點燃的炮起火燒山。后經xx新村和x兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當賠償特懇請政府領導為我作主。在2月5日事發當天我也到政府辦公室口頭匯報過這件事，也向派出所林業站匯報過，事情過去一個多月了，望鄉領導安排有關人員及時幫我們處理好這事。
特此申請
申請人：
賠償申請書3
申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現在居住地，聯系方式。身份證號碼：
被申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現在居住地，聯系方式。身份證號碼：
申請事項：
一、申請強制執行（20xx）X民初字第XX號民事判決書所確交的被申請人支付申請人XXX元。
二、費用由被申請人承擔。
事實與理由：
XX年申請人起訴被申請人，XX市人民法院（XX）X民初字第XX號判決書判決被申請人還款XXX元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。
申請人：
20xx年X月X日
賠償申請書4
xx物業管理公司:
您好！
我是xx的業主，今年xx新購買的房子，經過一個夏天和秋天的東奔西跑，裝修設計、定制家具、地磚、地板、衛浴、木門、壁紙、燈具以及基礎裝修施工安裝等等，每個環節都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經入戶，準備一個月以后入住，本以為居住環境會改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發現房子被水泡了，現在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對我造成了極大的經濟損失，對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負面影響�，F將情況說明如下，并提出索賠申請。
1、事故原因
xx年xx月xx日物業對xx號樓進行供熱管道冷調，因為物業公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導致全屋各個房間進水：
�。�1） 物業公司未按照貼出通知時間段進行試水，貼出的通知表明我戶的試水時間為13:40-18:00，而我們10：10到房子即發現房子被泡水了；據物業工作人員所述他們打開我家走廊里的入戶水閘
的時間為9:00左右；
�。�2） 物業公司在我家沒人在房子、未確認我家室內各個閥門狀態的情況下就打開了我家走廊里的入戶水閘；
�。�3） 我們在xx月xx日和xx月xx日兩次在物業繳費的時候強調我家xxxx-xxx今冬不供暖，室內供熱管道勿供水，我們只繳納基礎供熱費，而物業公司沒有記錄或者沒有將這一信息傳達到相關的操作人員；
�。�4） 物業公司提到是某些客觀原因導致貴公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘，但是物業人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因為其他事情來房子才發現全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時事件的責任在于物業公司，現說明我家的裝修情況如下。
2、裝修情況
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛。
壁紙：四室（主臥、客臥、兒童房和書房）以及餐廳客廳及其室內走廊全部貼壁紙（中高檔無紡布壁紙，購于西安大明宮大唐圣紙）；
地板：全部安裝了xx地板的高端強化復合地板（共xx平米）；包括地墊、地膜、貼皮小直角，粉刷地固；
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房
的衣柜書柜、兒童房的衣柜，書房的書桌，兒童房的書桌，廚房的櫥柜，入戶門口的鞋柜）；一部分家具來自xx本地的xx衣柜（主臥的定制衣柜、客臥的定制衣柜）；
實木家具；全實木家具一套（四把椅子和一個茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實木木門以及門套，實木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計劃下個周末進餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進而完成全部裝修，隨時可以入住了，預計一個月以后搬過來住。
現將此次泄水事件影響到的室內財產說明如下。
3、泡水情況描述
3.1 我家的情況
房內的廚房、書房、餐廳、客廳、室內走廊、兒童房以及主臥均大面積進水，客臥門口部分進水；
[1]廚房：泄水的源頭，整個櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實木門套底部受潮嚴重；
[2]餐廳：整個餐廳被泡，它與廚房相鄰，水很深，有3厘米左右；壁紙底部受潮嚴重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；北面陽臺的實木門套底部受潮嚴重；
[3]書房：書房的水深至少有3厘米，用簸箕幾下就灌了一桶水；全房間地板被泡，書桌被泡（不僅僅是桌腿，因為安裝未完畢，放在地上的抽屜、桌板、掛板等部件全部被泡了）；其他各個房間掃出來的水通過這里掃到背面的小陽臺，因而地板被折騰的最嚴重；室內的踢腳線被泡，壁紙底部受潮嚴重；衣柜和書柜底部被泡，因為是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；書房的實木門套和木門的底部受潮嚴重；
[4]客廳：客廳全部被水泡，放在其中的一套實木家具（四椅一桌）底部被泡嚴重；門口定制鞋柜及其座椅底部被泡；室內各處踢腳線、壁紙底部受潮嚴重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；南面陽臺的實木門套底部受潮嚴重；電視墻造型的底部受潮嚴重；
[5]走廊：走廊是各個房間連接通道，水流從此經過，全部地板被泡，踢腳線被泡，全部壁紙底部受潮嚴重；
[6]兒童房：全部進水，兒童房的書桌底部及其未安裝完畢的抽屜、掛板等部件被泡；衣柜底部被泡；因為衣柜是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；兒童房的實木門套和木門底部受潮嚴重；
[7]主臥：西側一大半被水泡，東側一小半被滲透，地板受潮；放在主臥的床墊被泡約三分之一；衣柜靠門口的一頭底部被泡，另外一頭被滲透受潮；因為衣柜是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了一半的地板和踢腳線；全屋一半的`壁紙下部受潮嚴重，另外一半輕微受潮；主臥的實木門套和木門底部受潮嚴重；
[8]客臥：客臥的門口局部進水，衣柜靠近門口的一頭受潮嚴重；另外一端受潮情況未知（因為地板未拆除到）；門口的地板拆除，室內拆除了1/4地板和1/2的踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮，另外一半受潮情況未知（因為地板未拆除到）；客臥的實木門套和木門底部受潮嚴重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10] 廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關鍵是被濺了大量的水）
3.2 樓下的情況
因為發現的還算及時，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業人員發現廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之后再做觀測。
賠償申請書5
賠償請求人：李xx，漢族，現住xx區xx路xx號，電話：XXXX。
賠償義務機關：xx區人民法院
法定代表人：陳xx
職務：院長
請求事項：請求因xx區人民法院（以下簡稱法院）違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失256286元。
事實根據和理由：以下兩個相關聯的案件，因法院的責任，造成了賠償請求人的損害：
案一（即前案）：
原告：惠州市景龍梁氏實業有限公司；被告：惠州市金航電子有限公司、吳兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城區法院起訴（由水口法庭受理），訴前由立案庭查封了被告的生產設備等。最高人民法院法釋（1998）15號第41條規定（以下簡稱《最高院規定》）：“對動產的查封，應當采取加貼封條的方式。不便加貼封條的，應當張貼公告。對有產權證照的動產或不動產的查封，應當向有關管理機關發出協助執行通知書，要求其不得辦理查封財產的轉移過戶手續�！钡ㄔ褐桓鶕桓�9月份的設備盤點表進行查封，沒有清點、沒有加貼封條或張貼公告。清單中有一部20xx年購買的貨車，沒有向交警發出協助執行通知書。
此案在審理中，即20xx年1月15日，被告突然轉移財產。原告即將廠房通道鎖住，同時以書面告知主審法官，請求法庭清點。法官在報告上簽“已閱”（見附件1），但未進行清點。第二天被告以原告干擾其生產，影響員工工資為由，組織員工去政府上訪。政府要求當地勞動站和法庭盡快處理。于是被告乘機提出搬走。在水口法庭要求和主持下，雙方達成調解協議，約定：由法院及原告三方清點核對后搬離廠區，設備搬離必須經過法院同意（見附件2）。但1月30日被告搬走時法院沒有派人到場清點和監督。
此案于20xx年8月經二審審結，原告即申請執行。20xx年9月在水口法庭負責執行的楊法官要求下，我帶他們去找過被告。
案二（即本案）：
我因與以上被告產生糾紛，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申請，訴前向城區法院申請查封了被告的賬戶、小汽車、住房，并查封以上被前案查封的設備，其中設備是輪候查封。但法院只復印前案的清單，沒有到場核實前案查封的財產是否有變化，更沒有貼封條和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下達，同年2月12日我向惠州中院申請執行。經審查，發現本案主要部分是輪候查封，與前一查封案都是城區法院受理，為提高執行效率，方便前后查封并案分配，中院于20xx年6月移送給該院執行（【20xx】xx執1087號）。
從中院移送至今已近3年，我多次向法院申請并案和參與分配，并追查被轉移的財產、追究對方的法律責任（見附件3至6）。執行官告知我：
1、水口法庭不愿接案；
2、他和鄭副院長幾次詢問水口法庭葉庭長，都答復前案的原告沒有申請執行，因此目前無法并案，也不能去處理被查封的財產。我反復聲明前案已在執行中，葉庭長是講假話，我已帶過楊法官去執行；20xx年9月至10月間，我和前案的原告四次聯合向鄭副院長和水口法庭書面報告被查封的財產已被轉移，申請追查并扣押被查封的財產（見附件7至10）；但法院對我們的報告和請求一直置之不理。據了解，今年初被告已正式將被查封的財產全部轉讓給他人，本案已變成無財產可以執行了。
至今被告共去了三次法院。其中第一次（20xx年7月）是因被告不聽傳喚被決定拘留15天，但不知為何在對方拒絕申報財產的情況下提前解除拘留。前二次我都當法官的面強烈要求對方交代被查封財產的去向，被告拒不回答，法官也沒按程序要求被告如實申報財產。直至20xx年9月中旬，被告第三次到法院與我協商支付欠款時，在我一再要求下法官才遞給被告財產申報表，但被告仍拒絕申報�！蹲罡咴阂幎ā罚�26和30條）：“在執行通知書指定的期限內，被執行人轉移、隱匿、變賣、毀損財產的，應當立即采取執行措施”�！氨粓绦腥司芙^按人民法院的要求提供其有關財產狀況的證據材料的，人民法院可以按照民事訴訟法第二百二十七條的規定進行搜查”。法院對其近3年都拒絕申報財產也不采取任何措施的做法是枉法的。
令人感到蹊蹺的是，被告被查封的房產是20xx年11月27日到期，到期前我多次要求處理該房產，法官與評估公司去過，但沒見到被告就作罷了。法院在到期后的`12月初才去辦續查封，但恰好在續封前幾天，該房產被告已抵押給別人了。對這惡意轉移財產，已構成刑事的犯罪行為，法院一直不去依法追究。
本案應執行20xx69。76元（不含利息），至20xx年3月止，已執行被封賬戶的1940元和小車拍賣款12780元、現金1萬元，余欠254349元（含利息，見附件11和12）毫無進展。我于去年7月16日向城區人大信訪，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情況。
經了解前案的情況：
1、的確是水口法庭同意被告搬走的；
2、前案早已由其執行，并已了結。
綜上所述，城區法院的責任在于：
一、違反查封的程序：
對被查封的貨車如果依法向交警發出了協助執行通知書，是不會流失的。前后查封都是同一個立案庭進行的，如果其查封時依法加貼封條或張貼公告，水口法庭就會知道有輪候查封，就不會同意對方搬走。
二、嚴重失職：
1、立案庭在辦理輪候查封后沒通知水口法庭，使前后查封沒鏈接而產生漏洞。
2、水口法庭在前案還在審理中的情況下，同意對方將被查封的財產搬走，又不按協議去清點，不去跟蹤登記存放地點；經我們追問，他們無法答復財產搬到何方；甚至在我們聯合報告財產轉移情況并申請扣押時仍然置之不理，事實上是放棄監管、解除查封。
3、對被查封的財產超期才續封，使被查封的財產被惡意抵押，而法院不采取任何追究措施損害了我的合法權益。
三、枉法和不作為：
前案明明已經執行，法院仍編造理由不予并案；明知對方拒絕申報財產，明知對方已轉移財產但法院仍置之不理，甚至提前釋放對方，使其有充足的時間順利轉移財產。這是其對抗法律、縱容犯法、罔顧上級法院移送執行的意圖所造成的。
可見，是由于法院的責任，使本案從有財產可執行，變成無財產可執行�，F根據《國家賠償法》第二條、第四條和第三十六條的規定，申請國家賠償。請核準。
此致
xx市中級人民法院
賠償請求人：李xx
20xx年3月10日
賠償申請書6
申請人：姓名、性別等基本情況。
申請事項：
申請事由：
此致
被申請的行政機關名稱
附：1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請人： 年 月 日
賠償申請書7
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：***：
被申請人：
地址：***：
法定代表人：職務：醫院院長***：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定
事實和理由
20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大***直徑超過3CM***，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、20xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的'情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化***雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。***因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請人：xxx
日期：XX年XX月XX日
賠償申請書8
被申請人：________________
地址：________________
法定代表人：_______________職務：_______________
電話：_______________郵編：_______________
申請事項和理由：
申請人________________訴被申請人________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________________年________________月________________日已審理完結，下達了[________________]________________法民初字第________________號民事判決書，并于________________年________________月________________日發生了法律效力。該判決書規定，被告________________有限公司在本判決書生效后________________日內賠償給________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________________年________________月________________日以前歸還的`________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
________________區人民法院
申請人：________________
________________年________________月________________日
賠償申請書9
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處XX村中甲XX號。身份證號：350583197XXXXXXX，電話：1359912XXXX。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市人民政府列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的'經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條【求償主體】，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：XXX
日期：20xx年X月XX日
賠償申請書10
申請人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮____村4組20號。
被申請人：廣州____物流有限公司
住所地：廣州市____區____路____號____房
法定代表人：____
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金____250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的.____個月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×____個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付_____年1月4日至_____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人____X于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。_____年1月4日上午9點上班時，____X在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院____院區治療，經醫院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折
5、右側額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。_____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。_____年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。
基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
____市____區勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________
時間：_____年_____月_____日
賠償申請書11
賠償請求人：_______(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關：_______(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_______(寫明姓名、職務)。
復議機關：_______(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_______(寫明姓名、職務)。
________(賠償請求人姓名或名稱)因_______(申請國家賠償的案由)，申請________(賠償義務機關名稱)_______(申請國家賠償的具體要求)。
_______(事實與理由：主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據;已經向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的'理由，或者逾期不作出決定的事實和證據;根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由)。
_______(證據和證據來源，證人姓名和住址)。
此致
________人民法院賠償委員會
附：_______(本國家賠償申請書副本三份和有關法律文書及證明材料目錄)
賠償請求人_____(簽名或蓋章)
______年_______月_______日
賠償申請書12
申請人：______，男，漢族，____年____月____日生，身份證號：__________,住____市____區____路____號，聯系方式：____
被申請人：____市____有限公司，住所地：____市____區____路____號，法定代表人：______
請求事項：
1、解除雙方的勞動關系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計____元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
____年____月____日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。
____年____月____日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到____人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。
經過____天治療后，申請人出院，______人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。____年____月____日，____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認定決定書》。后經____市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。
在此期間，被申請人除了支付申請人______元的'醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計____元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、______號《工傷認定決定書》、______號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
____市人民法院
具狀人：______
____年____月____日
賠償申請書13
目錄
1.行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于自然人）
2.行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）
行政賠償申請書
�。ㄟm用于自然人）
賠償請求人： 性別： 年齡： 工作單位／職業 ： 身份證件名稱： 證件號碼： 住所： 電話： 郵政編碼： 賠償義務人： 工商行政管理局
法定代表人： 地址： 賠償請求：
事實與理由： 綜上所述，請求 。
申請人：
年 月 日
行政賠償申請書
�。ㄟm用于自然人）
賠償請求人： 趙某 性別： 男 年齡： 32
工作單位／職業 ： 無業 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 住所： 南平市八一路＊號
電話：＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊ 賠償義務人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長 地址： 某縣某街＊＊號 賠償請求：賠償＊＊店被吊銷營業執照后停業期間必要的經常性
費用開支3500元。
事實與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店營業執照的＊號行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊＊
月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業執照被吊銷至恢
復營業期間，共發生店鋪租賃費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的規定，因營
業執照被非法吊銷，商店停業期間必要的.經常性費用開支屬于賠償范圍。
以上事實有南平市中級人民法院的判決書、＊＊店停業期間支出店鋪租賃費發票等證據證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人： 趙某
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行政賠償申請書
�。ㄟm用于法人及其他組織）
賠償請求人： 住所： 法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：
電話： 郵政編碼：
賠償義務人： 工商行政管理局
法定代表人：
地址：
賠償請求：
事實與理由：
綜上所述，請求 。
申請人：
年 月 日
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行政賠償申請書
�。ㄟm用于法人及其他組織）
賠償請求人： 某某公司
住所： 某市某路＊號院＊樓＊＊室
法定代表人（負責人）： 趙某 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 電話： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊＊
賠償義務人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長 地址： 南平市某街＊＊號
賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業執照后停業期間必要的經常
性費用開支3500元。
事實與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業執照的＊號行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊
�。拢毡荒掀绞兄屑壢嗣穹ㄔ撼蜂N。某某公司從營業執照被吊銷
至恢復營業期間，共發生水電、物業管理費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的
規定，因營業執照被非法吊銷，公司停業期間必要的經常性費用開支屬于賠償范圍。
以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業期間支出的水電、物業管理費發票等證據證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人： 某某公司
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賠償申請書14
賠償請求人：楊偉，住韶關市湞江南路94號602房。
被請求賠償義務機關：廣東省韶關市湞江區人民法院，韶關市啟明路。
賠償請求人楊偉因與廣州宏偉工程機械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關市湞江區人民法院在二審期間（20xx年6月16日）向廣州市中級人民法院出具了一份該法院同意宏偉機械公司關于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機的證明（主要內容為：1、同意本人被湞江區法院查封的攤鋪機繼續由宏偉公司租賃，設備閑置期間不計算租金；2、租金由湞江區法院直接收取保全直到達到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請的保全金額）；3、設備的維修保養費由宏偉公司負責直至法院拍賣或變賣為止。）及將宏偉公司交給湞江區法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級人民法院誤認為宏偉機械公司已付清其應付給本人的所有租金，結果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的'訴訟請求，因此，本人請求韶關市湞江區人民法院賠償因本人該法院的失誤而導致損失的租金8545500元及訴訟費27235元，共計8572735元。
事實與理由：
本人與廣州市宏偉工程機械有限公司于20xx年8月9日簽定機械租賃合同，約定宏偉機械公司租用本人的攤鋪機一臺，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實意思表示，內容不違反法律、法規的禁止性規定，為合法有效的合同。宏偉公司就應按合同約定支付租金，現該公司未按時交納租金，已構成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應該得到支持。具體理由如下：
1、《機械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應視為不定期租賃，《合同法》規定不定期租賃合同雙方均有權隨時提出終止合同，合同自終止通知到達被通知方時發生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機移交到湞江區法院為止，該公司從未向本人提出過要終止合同，因此，租金的計算時間應自宏偉公司拉走設備的次日（20xx年8月30日）起至其將設備移交給湞江區人民法院時（20xx年10月20日）止，共13個月零20日�，F本人只主張13個月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應從設備調試完畢后計算（20xx年9月8日開始計算）的要求，因此本人的請求也是合理公道的。
2、根據《民事訴訟法》和《最高人民法院法關于人民法院民事執行中查封、扣押、凍結財產的規定》的相關規定，以及本案的實際情況，湞江區人民法院的查封并未影響到宏偉公司對設備的使用，而且《機械租賃合同》中未約定設備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設備閑置期間不承擔支付租金的義務是沒有依據的。
3、《民事訴訟法》僅規定“在被執行人未按執行通知履行法律文書確定的義務時，人民法院有權查封、扣押、凍結、拍賣、變賣被執行人應當履行義務部分的財產”，未有規定法院有權進行包括就被查封財產訂立租賃協議在內的任何處分被查封財產的權限，因此，湞江區人民法院對宏偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請示函作出的同意的意思表示屬于無權（或越權）處分行為，應視為無效，而由于湞江區人民法院該行為導致的本人無法向宏偉公司追討的設備租金應該由湞江區人民法院負責賠償。
綜上所述，希望韶關市湞江區人民法院賠償委員會能對本案重新審查，還本人一個公道。
此致
韶關市湞江區人民法院賠償委員會
附：有關法律文書及證明材料
賠償請求人（簽名或單章）：XX
XX年XX月XX日
賠償申請書15
申請人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區沙河鎮豐善村。
賠償義務機關：北京市昌平區人民法院
地址：北京昌平區西環路南側 郵編:102200
申請事項：
申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元； 論文聯盟wWw.LWlm.com
2，賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。
3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。
事實和理由：
一，本案基本事實。
申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》 在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。
20xx年4月6日北京市昌平區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。
20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出 4個彪形大漢，不由分說的'就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到北京市昌平區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌 平區人民法院將李秀芹送到北京市昌平區拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20xx年5月30日北京市昌平區人民法院給李秀芹送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留�；丶耶斎�，李秀芹見到20xx年5月16日被拘留的當天北京市昌平區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。
二，賠償義務機關，對李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴重違法并剝奪了李秀芹申請復議的權利；
賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止�，F寄押于北京市昌平區拘留所。
根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復議一次。最高人民法院關于適用《中華人民共
和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。
然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李秀芹依法送達其作出的《（20xx ）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。
三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。
以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進行強制執行。當時，李秀芹正在自己家里，昌平區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進警車拉到北京市昌平區人民法院最后被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？
因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。
綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。
此致
北京市昌平區人民法院
申請人：
20xx年9月6日
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