仲裁申請書
在當今不斷發展的世界，我們都會用到申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。
仲裁申請書1
申請人：_________________、民族_____、性別____、出生______年_______月(與身份證相同)，住所：_________________(身份證地址)，聯系方式：_________________。
被申請人：_________________公司名稱，住所：_________________營業執照地址，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯系方式：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被申請人支付申請人違規辭退的賠償金________________元;
2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。
事實和理由：
綜上所述，請仲裁委依法維護申請人的合法權益!
此致
____________市_________區(縣)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年____月____日
仲裁申請書2
申請人：xx，男，漢族，xxxx年xx月xx日生，住xx省xx市xx大道xx號
被申請人：xxx通信有限公司
住址：xx市xxx區xxx路
負責人：xxx聯系電話：xxx
請求事項：
1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除；
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元；
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元；
4、裁判被申請人支付賠償金6480元；
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元；（20xx年4月份加班費）
6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資6066.67元；
7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資2211元；
8、裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費；
9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。
事實與理由：
20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的.《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發放；《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于20xx年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位；
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！
此致
xx市xx區勞動仲裁委員會
申請人：xx
xx年xx月xx日
附：證據：
1、申請人身份證和被申請人營業執照；
2、勞動合同，調崗協議；
3、工資條復印件；
4、律師代理費收據。
仲裁申請書3
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
仲裁申請書4
申請人：______
民族：____
出生年月日：________________
住址：____________
被申請人：_________公司
地址：__________________
法定代表人：__________
電話：_____________
申請事項：
(一)請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計________元人民幣。
(二)請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計________元
(三)請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(________年____月至今)
事實與理由：
申請人于________年____月____日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的.勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
_________勞動爭議仲裁委員會
申請人：____________
________年____月____日
仲裁申請書5
申請人：______
被申請人：______
法定代表人：______
申請事項：
1、支付_____年____月_____日至_____年_____月_____日期間加班費_____元及加班費____%的經濟補償金_____元；
2、支付______年_____月_____日至_____年_____月_____日未簽訂書面勞動合同雙倍工資的差額工資______元；
3、支付解除勞動合同的賠償金______元。
事實與理由：
_______年______月_____日，申請人受聘到被申請人處________工作，工資為每月______元；工作時間為每日的'_______至_______，休息日及法定節假日不休息，被申請人從未依法支付加班費。______年_____月_____日至_______年_____月_____日雙方簽訂了書面勞動合同，自_______年______月______日起被申請人再未與申請人簽書面勞動合同，_______年______月______日，被申請人單方解除勞動合同。
被申請人的行為違反了《勞動合同法》及相關規定，嚴重侵害了申請人作為一名勞動者的合法權益。為維護自身合法權益，特訴至貴委，請依法裁決。
此致
________勞動仲裁委員會
申請人：______________
_______年_____月_____日
仲裁申請書6
申請人： ，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省_________
住址：
被申請人：廣州xx公司，
地址：白云區_________
法定代表人：電話：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業補助金17600元；
4、一次性工傷醫療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣xxx元。
事實和理由：
________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵Axxx號貨車從廣州至高州xx陽春市，往電白縣沙xx方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于200________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時間至________年____月____日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從200________年____月直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的'生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月_________8個月）；
2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月_________8個月）；
3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月_________2個月）；
4、申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_________10個月）；
5、申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_________30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；
合計人民幣xxx元。
現具申請，請求你委依法_____。
此致
_________勞動爭議_____委員會
申請人：
________年____月_____________日
仲裁申請書7
申請人：____，女，漢族，1967年3月4日出生，住___省___縣___鎮___村___號。電話：123456789101。
被申請人：______集團股份有限公司，地址： 省___市經濟技術開發區___路___號；法定代表人：____；電話：1234567。
請求事項：
1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系；
2、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金14175.6元；
3、請求裁決被申請人為申請人補繳20______年4月至20______年8月期間的社會保險；
4、請求裁決支付申請人20______年至20______年期間的年休假工資10077.46元；
5、請求裁決被申請人支付申請人20______年7月1日至20______年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307。84元。
事實與理由：
申請人于20______年4月進入被申請人處工作至今，20______年曾簽訂一份書面勞動合同，20______年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于20______年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發給申請人，20______年7月2日后雙方沒有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數額，申請人20______年月均工資約1900元，20______年月均工資為1856元，20______年月均工資為2651.41元，20______年月均工資為2754.75元，離職前12個月的平均工資為2835。12元每月。被申請人從20______年9月才開始為申請人購買社會保險，之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間，申請人經常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應的.年休假工資報酬。
申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權益。根據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。
申請人：
日期：
仲裁申請書8
申請人：姓名XXX、性別XX、出XX年XX月、民族XXXX、文化程度XXXX、工作單位XXXX、職業XXXX、住址XXXX。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：姓名XXX、性別XX、出生XX年XX月、民族XX、文化程度XXXX、工作單位XXXX、職業XXXX、住址XXXX。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：XXXX(寫明申請仲裁所要達到的目的.)
事實和理由：XXXX(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)
此致
XXXX仲裁委員會
申請人：xxx(簽名或蓋章)
XXXX年XX月XX日
附：一、申請書副本X份(按被申請人人數確定份數)；
二、證據XX份；
三、其他材料XX份。
仲裁申請書9
致：廣州市天河勞動仲裁委員會
申訴申請人：xxxx有限公司
住址：xxx
法定代表人：xxx電話：xxxxx
被申訴人：xxx
申請要求：xxx
1、裁決被申訴人支付申訴人培訓費xxx萬元。
2、被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實：xxxxxxxx
20xx年x月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國xxxx大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20xx年x月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償xxx萬元的損失。
xxx有限公司
20xx年x月x日
仲裁申請書10
申請人：___，男，漢族，1___年__月__日出生，，現住___市___區___路___號。聯系電話：______。
被申請人：__有限公司，住所地：__市__區___路___號。電話：___。
法定代表人：___ 職務：___
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5___元(月平均工資2___元_2)。
二、裁決被訴人向申請人支付____年_月至____年_月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費1____.34元及25%的經濟補償金4___.5_元;2休息日加班費24__3.__元及25%的經濟補償金_223.44元;。
以上二項合計：___元。
事實與理由：
申請人于1__5年1_月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。____年12月2_日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為___元，每日工作_小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的____年_月至____年_月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上_時3_分出車接送公司員工上班，直到1_時1_分接公司員工下班，送完員工需要到2_時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 _4x_(x_x_年x_1日雙方協商將我的合同工資變更為x_x_)為基數計算，x_x_年x_至x_x_年x_間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 1x_x_.34元(x_x_/21.x__1.5倍_3個小時_4周_12個月_2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24x_3.x_元(x_x_ /21.x__2倍_x_小時_3天_12個月_2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第3x_第2項和4x_第1項的.規定，我于X_年X_月X_日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
___市勞動爭議仲裁委員會
申請人：___(簽名)
年 月 日
仲裁申請書11
申請人：張xx，女，漢族，1971年5月11日出生，
住址：xxx
電話：xxx
被申請人：廣州運動用品有限公司，
住所地：廣州市白云區。
郵編：510440
法定代表人：xxx
職務：xxx
電話：xxxx
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20xx年1月至20xx年10月社會保險費.
事實與理由：
xxxx年xx月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。xxxx年x月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中xxxx年x月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。xxxx年xxx月xx日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。xxxx年x月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的'補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
xxx市勞動仲裁委員會
申請人：
年月日
仲裁申請書12
申請人：
被申請人：
法定代表人：
風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元2）。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。以上二項合計：元。事實與理由：申請人于________年____月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。________年____月____日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期
六、日還要求我隨時出車，平均每月星期
六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至________年____月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（________年____月____日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，________年____月至________年____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元21.751.5倍3個小時4周12個月________年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元21.752倍8個小時3天12個月________年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定，我于________年____月____日以被申請人未及時足額支付勞動報酬為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的`合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。此致市勞動爭議仲裁委員會申請人：________年____月____日風險提示：
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；
2、勞動關系相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權委托書。證據及證據目錄：證據
一：證據名稱：被申訴人的錄用通知證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據
二：書證名稱：醫療保險手冊證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系
仲裁申請書13
申訴人：×××，女，x年10月2日出生，住xx市漢陽區×××號。
第一被訴人：×××股份有限公司
住所：xx市經濟技術開發區×××
法定代表人：×××
第二被訴人：×××有限責任公司
住所：xx市經濟技術開發區×××街
法定代表人：×××
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人于x1年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，x4年3月19日合同期滿后雙方分別于x4年3月和x7年3月又續簽了為期3年的合同，合同于x0年3月19日到期。x2年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的'子公司×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。x7年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：
二〇xx年六月二十四日
仲裁申請書14
申請人：_______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯系電話：______________________________。
被申請人：__________有限公司，住所地：__________市__________區_______________路_______________號。電話：_______________。
法定代表人：_______________，職務：_______________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元)。
二、裁決被訴人向申請人支付_______________年__________月至_______________年__________月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。
以上二項合計：_______________元。
事實與理由：
申請人于____________________年__________月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。____________________年__________月__________日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的.規定，我于__________年__________月__________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
敬禮!
申請人：
__________年__________月__________日
仲裁申請書15
申請人：（員工姓名）xxxxxxxxx，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。
被申請人：（企業名稱）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx公司，法定代表人：xxxxxxxxx，職務：xxxxxxxxx，注冊地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，實際經營地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。
一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：
1、要求被申請人支付正常工作時間工資（xxxxxxx年xxxx月xxxx日至xxxxxxx年xxxx月xxxx日日）xxxxxxx元；
2、要求被申請人支付休息日加班工資（xxxxxxx年xxxx月xxxx日至xxxxxxx年xxxx月xxxx日）xxxxxxx元；
3、要求被申請人支付xxxxxxx年未休年休假工資xxxxxxx元；
4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金xxxxxxx元；
5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金xxxxxxx元。
合計：xxxxxxxxxxxxxx元。
二、基本事實：
�。ㄒ唬﹩T工入職時間：xxxxxxx年xxxx月xxxx日。
�。ǘ﹦趧雍贤炗喦闆r：
1、有無簽訂書面勞動合同：√有□無
2、最后一份勞動合同的期限：
√xxxxxxx年xxxx月xxxx日起至xxxxxxx年xxxx月xxxx日止的固定期限勞動合同；
□從年月日起的無固定期限勞動合同；
□其他。
�。ㄈ﹩T工工作崗位：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx；
�。ㄋ模﹩T工工資情況：
1、實際發放的月工資數額：xxxxxxxxx元。
2、工資發放形式：□現金發放√銀行轉賬□部分現金發放、部分銀行轉賬□其他
3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）：xxxxxxxxx元。
�。ㄎ澹﹩T工離職情況：
1、是否已離職：√已離職□未離職
2、離職時間：xxxxxxx年xxxx月xxxx日；最后正常工作日：xxxxxxx年xxxx月xxxx日。
3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于xxxxxxx年xxxx月xxxx日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。
三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：
訴求1：
1、事實及理由：申請人在xxxxxxx年xxxx月xxxx日至xxxxxxx年xxxx月xxxx日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。
2、證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。
3、計算方式：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
訴求2：
1、事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，xxxxxxx年xxxx月xxxx日至xxxxxxx年xxxx月xxxx日期間，申請人每周六加班1天，每天加班8小時，被申請人未依法支付加班工資。
2、證據：考勤表。
3、計算方式：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
訴求3：
1、事實及理由：申請人20xx年可享受5天年休假，但被申請人未安排申請人休假，根據《職工帶薪年休假條例》的相關規定，被申請人應支付申請人未休年休假工資。
2、證據：考勤表、工資條等。
3、計算方式：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
訴求4：
1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關系，根據《勞動合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的.規定，被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。
2、證據：工資銀行轉賬清單、辭退通知書等。
3、計算方式：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
訴求5：
1、事實及理由：申請人于20xx年1月15日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定，被申請人應支付申請人一次性工傷醫療補助金。
2、證據：工傷認定書、勞動能力鑒定結論、工資條等。
3、計算方式：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：
此致
敬禮！
xx勞動仲裁委員會
XXX
20xx年XX月XX日
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