工傷申請書（精選11篇）
隨著社會在進步，申請書與我們的生活息息相關，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編幫大家整理的工傷申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書 1
申請人：_________，女，_________年___月______日出生，漢，籍貫江蘇，
�。篲___________
工作單位：______市______小學
請求事項
請求依法認定申請人在______年___月______日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是______小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在______年___月______日上午___點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在______鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：
根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；
3、教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；
7、國家法律、法規規定的其他情形。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1、負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的'原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；
2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門；
3、主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請；
4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。
此致
______市______小學
申請人（簽字）：
______年___月______日
工傷申請書 2
申請人：_________，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫_________市，住址：湖北省_________市長征路春風巷47號，身份證號碼： ________ ，是_________市動物衛生監督所職工。 聯系電話_______
被申請人：_________市動物衛生監督所，地址：_________市_________區虎頭山路5號。
法定代表人：_________，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在_______年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。
事實與理由：
申請人_________是_________市動物衛生監督所職工，于_______年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人_________于_______年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人_________頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在_________市第一人民醫院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于_______年2月27日再次到_________市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元
工傷申請書 3
申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___，聯系電話：區號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，_____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話___。
請求事項
請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因______鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 4
被申請人：
法人代表：
電話：
電話：
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。
直至現在鋼板還沒有取出�，F在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的`照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 5
申請人：____被申請人：____
法定代表人：__________，職務：____董事長。
請求事項：
申請先予執行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。
事實和理由：
申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執行將導致日后無法執行，嚴重損害申請人的合法權益。為緩決申請人目前生活的`燃眉之急，特根據《勞動爭議調解仲裁法》第44條規定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規定，特向佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強制先予執行。
此致
_____勞動爭議仲裁委員會
申請人：____
______年____月____日
工傷申請書 6
申請人：___，男，漢族，19___年1月15日生，住___，裝卸工，電話：___ 。
被申請人：___（性質個體）
業主：___
申請事項
1、申請解除事實勞動關系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計___元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，________年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于________年7月23日因無錢支付醫藥費而出院�！柏S勞裁字（________）144號”裁決書已經確認申請人王___與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。________年1月21日，“唐勞社傷險認決字【________】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王___屬于工傷。________年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【________】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王___為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。
根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王___因工受傷的醫療費___元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費___元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計___元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 7
申請人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務聯系電話：__
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：__
__年__月__日
工傷申請書 8
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在_________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在地點發生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為______，現已住院治療______個月，花費醫藥費______元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：______
_____年______月______日
工傷申請書 9
申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯系電話：__________。
被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯系電話：__________。
法定代表人：____，聯系電話：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。____年____月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為____，后轉入______醫院治療，仍診斷為________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：___
____年___月__日
工傷申請書 10
申請人：____
被申請人：____.
法定代表人：____
委托代理人：____
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
____縣土地征用整理儲備中心于_____年二月二十八日將__村土地整理工程發包給____建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于_____年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。_____年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：__
____年__月__日
工傷申請書 11
申請人：______
性別__
____年____月__日出生
民族__
籍貫
住______市______街
身份證號碼：______
是____公司職工
聯系電話__________。
被申請人：____公司
法定代表人：______任____職務
聯系電話：____________
請求事項
請求依法認定申請人在______（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月被進入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》第__條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：____
________年____月____日
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