關于索賠申請書匯編五篇
現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書與我們的關系越來越密切，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編精心整理的索賠申請書5篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
索賠申請書 篇1
被保險人：綿陽xxx社區衛生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間：20xx年6月XX日10時
出險地點：四川省綿陽市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區魏城鎮七里村
出險原因、經過：
20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衛生室就診，醫生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現青霉素過敏反應，衛生室立即呼叫120并同時進行搶救，經搶救無效患者于10時許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經綿陽市游仙區衛生局、綿陽市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元，這使醫方無法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽市游仙區衛生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的.情況說明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發生青霉素過敏反應，并最終因搶救無效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：20xx年6月XX日XX時
聯系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
索賠申請書 篇2
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書 篇3
案件登錄號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業____________________________
事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點__________________________________
現狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯系電話_________________
與被保險人關系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人
理賠通知送達地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的'內容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
投保單位證明： 申請人簽字：
投保單位簽章： 年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇4
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的'完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。
�、谝部梢院喢鞫笠貙懗刹话ㄋ髻r事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
�、鬯髻r要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書 篇5
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的.護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
二0一x年月
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