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投保單（國內貨運）
國內貨物運輸險投保單編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
┌──────────────────────────────────┐
│被保險人 │
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│ 標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│運輸工具 │ │約 啟 │賠款償│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│(及轉載工具)│ │于 運 │付地點│ │
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運輸路線 │ │轉載│ │
│ │自 經 到 │地點│ │
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保險別：基本險 附加險別 基本險費率 ‰附加險費率 ‰ │
├─────────────────────┬────────────┤
│ │投保單位簽章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└─────────────────────┴────────────┘
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