公傷報告單

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公傷報告單

　　日期

姓 名   性 別   年 齡   所 屬 單 位 部 組 班 負 傷 時 間 上下 負傷地點   負 傷 原 因   負 傷 情 形   處 置 方 法

• 已送 醫院醫治，需住院

□ 已送醫，按準予請假 日 □ 裁 決 廠長   科長   組長   班長  

　　　第一聯：原單位存

　　　第二聯：送人事部門

　　　第三聯：送安全衛生部門

　　日期 　　　第一聯：原單位存　　　第二聯：送人事部門　　　第三聯：送安全衛生部門

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